Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια: Γιατί " TIME IS BRAIN "

Η ιστορία του κόσμου έχει αδιαμφισβήτητα τροποποιηθεί από το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Πολλοί σημαντικοί ηγέτες της επιστήμης, της ιατρικής και της πολιτικής υπέστησαν πρώιμη διακοπή της παραγωγικότητάς τους από ένα ή πολλαπλά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ο ιατρός Λουί Ζαν Παστέρ, γάλλος χημικός και μικροβιολόγος που ανακάλυψε τα μικρόβια ως αιτία ασθενειών και την παστερίωση ως μέσο επεξεργασίας του γάλακτος και του κρασιού, στα 46 του έτη είχε το πρώτο εγκεφαλικό επεισόδιο με μερική παράλυση του αριστερού του άνω και κάτω άκρου (ημιπάρεση) ενώ συνέχισε να κάνει σημαντικές ανακαλύψεις μέχρι που νέα εγκεφαλικά επεισόδια επηρέασαν σημαντικά τη λειτουργικότητά του στα 65 του έτη. Σημαντικοί πολιτικοί ηγέτες του 20ου αιώνα, όπως ο Βλαντιμίρ Λένιν στα 52 του χρόνια παρουσίασε μερική παράλυση του δεξιού ημιμορίου του σώματος και δυσκολία στην άρθρωση (δυσαρθρία) αλλά και οι Φράνκλιν Ρούσβελτ, ΓουίνστονΤσώρτσιλ και Ζόσεφ Στάλιν είχαν σοβαρή αγγειακή εγκεφαλική νόσο επίσης. Η ιστορία ίσως να ήταν διαφορετική αν οι εγκέφαλοι των παραπάνω ηγετών δεν είχαν υποστεί σύγχιση από τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Πιο σημαντική όμως ακόμη είναι η επίπτωση των εγκεφαλικών στο κάθε άτομο. Τι θα μπορούσε να είναι χειρότερο από την ξαφνική ανικανότητα να μιλάς, να κινείς το χέρι ή το πόδι, να στέκεσαι ή να περπατάς, να διαβάζεις ή να γράφεις, να αισθάνεσαι, να σκέφτεσαι καθαρά ή να θυμάσαι; Η θνητότητα, η θνησιμότητα και οι επιπτώσεις των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι εντυπωσιακή.

Πώς ορίζεται το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Ο πρώτος όρος που χρησιμοποιήθηκε ήταν ο όρος " αποπληξία " που σήμαινε " την κατάσταση στην οποία κάτι σε χτυπά ξαφνικά με βία ". Πρώτος ο Ιπποκράτης το 400 π.Χ. περιέγραψε τις εκδηλώσεις της αποπληξίας αναφέροντας ότι " συμβαίνει πιο συχνά στις ηλικίες των 40 και 60 ετών " και ότι " ένα επεισόδιο μουδιάσματος μπορεί να αντανακλά επερχόμενη αποπληξία ". Αργότερα ο Γαληνός (131-201 μ.Χ.) περιέγραψε την ανατομία του εγκεφάλου και τα αγγεία του από νεκροψίες σε ζώα.

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλεί σημαντική ανικανότητα και θανάτους παγκοσμίως. Αποτελεί μία νευρολογική διαταραχή που αποδίδεται σε οξεία εστιακή βλάβη αγγειακής αιτιολογίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό), που οφείλεται είτε σε

- εγκεφαλικό έμφρακτο, δηλαδή απόφραξη ενός αγγείου του εγκεφάλου και κατά συνέπεια ισχαιμία, δηλαδή νέκρωση της περιοχής αυτής του εγκεφάλου, λόγω μειωμένης αιμάτωσης και τροφοδότησής της με τα απαραίτητα " καύσιμα" και οξυγόνο,

είτε σε

- αιμορραγία, από ρήξη ενός αγγείου και απελευθέρωση αίματος μέσα στον εγκέφαλο και τους χώρους εκτός των αγγείων μέσα στο κρανίο 

Διαφορετικοί μηχανισμοί προκαλούν τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια:

1. Θρόμβωση

-Λόγω αθηροσκλήρωσης προκαλείται απόφραξη της ροής του αίματος σε αρτηρίες του εγκεφάλου που έχουν ήδη αθηρωσκληρωτικές πλάκες-δηλαδή μερική στένωση του αυλού τους από λιπώδη, ινώδη ιστό και μυϊκά στοιχεία- πάνω στα οποία σχηματίζεται ένας θρόμβος και προκαλεί την πλήρη απόφραξη του αγγείου.

Αίτια αθηροσκλήρωσης αποτελούν

• το κάπνισμα,
  
• η μεγάλη ηλικία,
• η αυξημένη αρτηριακή πίεση, 
• ο σακχαρώδης διαβήτης, 
• η υπερλιπιδαιμία,
• η κληρονομική προδιάθεση κλπ
  

-Λόγω αιματολογικών καταστάσεων

Αυτό συμβαίνει όταν σχηματίζεται θρόμβος μέσα σε μία αρτηρία- που δεν έχει κάποια βλάβη- λόγω συνυπαρχόντων αιματολογικών προβλημάτων όπως

•   μία υπερπηκτική κατάσταση πχ: θρομβοκυττάρωση (αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων),
•  κληρονομική ή επίκτητη κατάσταση υπερπηκτικότητας του αίματος ( πχ θρομβοφιλία), πολυκυτταραιμία κλπ
  

2. Εμβολή

Στην περίπτωση αυτή το υλικό που προκαλεί την απόφραξη σχηματίζεται αρχικά σε κάποιο άλλο σημείο των αγγείων του οργανισμού και με την κυκλοφορία μεταφέρεται και προκαλεί απόφραξη σε μία αρτηρία του εγκεφάλου. Το υλικό εκτός από θρόμβος μπορεί να είναι αέρας, λίπος, φάρμακο, ξένα σώματα, μικρόβια και κύτταρα όγκων.

Μπορεί να προέρχεται από:

-την καρδιά,

• όπως θρόμβος μέσα στην καρδιά ( σε περίπτωση καρδιακής αρρυθμίας που ονομάζεται κολπική μαρμαρυγή ή εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορεί να σχηματιστούν θρόμβοι μέσα στις κοιλότητες της καρδιάς),
• τμήματα παθολογικών βαλβίδων της καρδιάς ή
• τμήματα ενδοκαρδιακών όγκων

- μεγάλες αρτηρίες της καρδιάς, όπως η αορτή

- άλλες μεγάλες αρτηρίες, όπως οι καρωτίδες

Σε αυτήν την περίπτωση θρόμβοι, αθροίσεις αιμοπεταλίων ή κομμάτια από εύθραυστες πλάκες αθηροσκλήρωσης μέσα στις μεγάλες αρτηρίες μπορούν να αποκολληθούν, να μεταφερθούν και να αποφράξουν αρτηρίες του εγκεφάλου.

- τις φλέβες,

σε περίπτωση θρόμβωσης των μεγάλων, εν τω βάθει φλεβών μπορεί να αποκολληθεί τμήμα του θρόμβου και μέσω γενετικών ελλειμμάτων- " τρυπών " στην καρδιά ( όπως το ανοικτό ωοειδές τρήμα) να περάσουν και να αποφράξουν εγκεφαλικές αρτηρίες.

3. Μειωμένη αιμάτωση του εγκεφάλου

Στην περίπτωση αυτή υπάρχει μειωμένη πίεση αιμάτωσης στον εγκέφαλο άρα ελαττωμένη ροή αιμάτος σε αυτόν και νέκρωση.

Μπορεί να οφείλεται σε:

-καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή μειωμένη εξώθηση αίματος από την καρδιά προς τον

εγκέφαλο λόγω διαφόρων αιτίων όπως σοβαρό έμφραγμα ή αρρυθμία

-χαμηλή αρτηριακή πίεση, λόγω απώλειας αίματος ή υγρών.

4. Αιμορραγία

Συμβαίνει ρήξη του αγγείου του εγκεφάλου λόγω

-ανευρύσματος

-αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας

-αιμορραγικής διάθεσης, λόγω αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων ή αιματολογικού νοσήματος

-τραύματος

-αγγειοπαθειών του εγκεφάλου, όπως η εγκεφαλική αμυλοειδική αγγειοπάθεια 

Ανάλογα με την περιοχή του εγκεφάλου που συμβαίνει η αιμορραγία διακρίνεται σε:

• υπαραχνοειδή
  
• ενδοεγκεφαλική
  
• υποσκληρίδιο
  
• επισκληρίδι   

Συχνότητα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων

Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής περίπου τα τρία τέταρτα από ένα εκατομμύριο άτομα παθαίνουν ένα εγκεφαλικό και 150.000 άτομα ( 90.0000 γυναίκες και 60.000 άνδρες) πεθαίνουν από εγκεφαλικό κάθε χρόνο.

Τα μοναδικά δεδομένα για την επίπτωση των εγκεφαλικών στην Ελλάδα προέρχονται από μία πληθυσμιακή μελέτη που πραγματοποιήθηκε τη δεκαετία του 1990 στην Αρκαδία Arcadia Stroke Registry) από την οποία προέκυψαν τα εξής:

- ο ρυθμός εμφάνισης των εγκεφαλικών ήταν χαμηλότερος στους άνδρες από ότι στις γυναίκες αλλά δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη θνησιμότητα στα δύο φύλλα.

- Η επίπτωση τους αυξάνει με την ηλικία, δηλαδή από 7,28 άτομα ανά 100.000 πρόσωπο-έτη στις ηλικίες 18-34 ετών ανέρχεται σε 2.661,1 ανά 100.000 σε ηλικίες μεγαλύτερες των 85 ετών.

- Η συνολική θνησιμότητα κατά τις πρώτες 28 ημέρες από τη στιγμή που συνέβη το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν 26,6% και αυξανόταν με την ηλικία.

- Ένα έτος μετά το επεισόδιο είχαν πεθάνει 35,9% των ανδρών και το 41,8% των γυναικών.

Με βάση τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί την δεύτερη αιτία θανάτου με ποσοστό 21,9%, μετά από την στεφανιαία νόσο που αποτελεί πλέον την πρώτη αιτία θανάτου με ποσοστό 26,2% και τον καρκίνο του πνεύμονα να ακολουθεί ως τρίτη αιτία θανάτου για τους Έλληνες με ποσοστό 6,8%.

Πρόσφατα στατιστικά οικονομικά δεδομένα για την Έλλαδα για το 2009 δείχνουν ότι 1.004.180 ευρώ δαπανήθηκαν για τη συνολική φροντίδα των ασθενών με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, από τα οποία για τη νοσηλεία των ασθενών αυτών δαπανήθηκαν 429.643 ευρώ. Συνεπώς, η οικονομική επιβάρυνση από τη νόσο είναι μεγάλη.

Συνολικά,

- Η Ελλάδα είναι η πρώτη χώρα στην ευρωζώνη με τη μεγαλύτερη θνητότητα τον 1ο μήνα μετά από ένα οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο λόγω 

-μη επαρκούς θεραπείας στην οξεία φάση.

- δεν υπάρχει οργανωμένο σχέδιο σε εθνικό επίπεδο.

- έλλειψη οργάνωσης κατά την "προ του νοσοκομείου φάση" , όπως την άμεση ενημέρωση του Ε.Κ.Α.Β από τον πάσχοντα ή το περιβάλλον, την άμεση παραλαβή του ασθενούς από αυτό κλπ

- δεν εφαρμόζονται θεραπευτικά πρωτόκολλα

- δεν υπάρχουν ειδικά κέντρα για τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια με εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, κυρίως στον δημόσιο τομέα ενώ πρόσφατα υπάρχουν στον ιδιωτικό τομέα.

- η αποκατάσταση είναι ανεπαρκής στο μεγαλύτερο αριθμό των ασθενών.

Ταξινόμηση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ( TOAST ταξινόμηση)

Αγγειακό εγκεφαλικά επεισόδια από:

• ·Αθηροσκληρυντική νόσο των μεγάλων αρτηριών, σε συχνότητα στην Ελλάδα 19,3%
  
•  Καρδιοεμβολικά, σε συχνότητα 35,5%
  
•  Αποφρακτική νόσος των μικρών αγγείων, σε συχνότητα 22%
  
• ·Εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται σε σπανιότερα αίτια, σε συχνότητα 2,5%
  
•  Εγκεφαλικά μη καθορισμένης αιτιολογίας ( παλαιότερα ονομαζόμενα " κρυπτογενή "), σε συχνότητα 20%

Πως υποψιάζομαι πιθανό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο;

Τα σημεία και τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλουν

1) ανάλογα με την αρτηρία του εγκεφάλου που πάσχει

2) το μηχανισμό της βλάβης

3) αν πρόκειται για ισχαιμικό ή αιμορραγικό επεισόδιο

4) αν υπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία ( μπορεί να αναπτυχθεί κυκλοφορία παράλληλη που αναλαμβάνει την σωστή αιμάτωση της πάσχουσας περιοχής).

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει:

• οξύ μούδιασμα ή αδυναμία ή παράλυση στο μισό μέρος του σώματος ( στο πρόσωπο, χέρι και/ ή πόδι).
• απώλεια επιπέδου συνείδησης (οξύ λιποθυμικό επεισόδιο)
• οξεία δυσκολία στην ομιλία
  
• οξεία απώλεια όρασης στο ένα ή και στα δύο μάτια
  
• οξεία σύγχυση ή αστάθεια στο περπάτημα.
  
• οξύ δυνατό, ασυνήθιστης έντασης πονοκέφαλο κ.ά.
  

Τι πρέπει να κάνουμε άμεσα;

Ο "χρόνος είναι εγκέφαλος" ( "time is brain"), δηλαδή όσο πιο γρήγορα διαγνώσουμε το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και τον τύπο του και επέμβουμε θεραπευτικά τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα έχουμε να διασώσουμε το τμήμα του εγκεφάλου που πάσχει και να διατηρήσουμε ή να επαναφέρουμε τις επηρεασμένες λειτουργίες του εγκεφάλου με σημαντικές προσωπικές, οικογενειακές, κοινωνικές και οικονομικές θετικές επιπτώσεις.

Γι αυτό με την εμφάνιση των συμπτωμάτων το περιβάλλον του ασθενούς ή ο ίδιος ασθενής πρέπει άμεσα:

-Να καλέσει το Ε.Κ.Α.Β.

-Να ξαπλώσει κάπου ο ασθενής

-Να μην πάρει κανένα χάπι

-Γρήγορη μεταφορά σε Νοσοκομείο με Ειδική Μονάδα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων για έγκαιρη διάγνωση, εργαστηριακή διερεύνυση και άμεσση θεραπευτική αντιμετώπιση.

                                                            

                                            

Αν δεν είναι αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, τι άλλο μπορεί να είναι;

Υπάρχουν κάποιες παθήσεις που μπορεί να προκαλούν συμπτώματα στον ασθενή που να μοιάζουν με αυτά του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και ο ιατρός να πρέπει να τα διαφοροδιαγνώσει και αυτά είναι:

1. Επιληπτική κρίση ,σε ποσοστό 17%

2. Συστηματική λοίμωξη ( 17%)

3. Νεόπλασμα του εγκεφάλου (15%)

4. Μεταβολικές νόσοι ( όπως χαμηλό νάτριο ή υπογλυκαιμία, 13%)

5. Ίλιγγος θέσης (6%)

6. Υστερία

7. Περιφερική πάρεση προσωπικού νεύρου

8. Ημικρανία

9. Υπερτασική κρίση

Αντιμετώπιση του ασθενούς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Καταρχήν, είναι απαραίτητη πάντα η νοσηλεία όλων των ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ειδικές μονάδες αντιμετώπισης εγκεφαλικών επεισοδίων. Ακόμη και τα παροδικά αγειακά εγκεφαλικά επεισόδια των τελευταίων 48 ωρών πρέπει να νοσηλεύονται.

Αυτό πρέπει να γίνεται γιατί

-γύρω από την κεντρική περιοχή της βλάβης- νέκρωσης του εγκεφάλου υπάρχει μία περιοχή που είναι βιώσιμη και αν επέμβουμε έγκαιρα και αποκτήσει και πάλι ικανοποιητική αιμάτωση μπορεί να διασωθεί.

-η έγκαιρη νοσηλεία σε Μονάδα εγκεφαλικών επεισοδίων μειώνει τις επιπλοκές αλλά και την αναπηρία καθώς και τη θνητότητα

-πρέπει να γίνει ανίχνευση του εγκεφαλικού επεισοδίου με αξονική ή μαγνητική τομογραφία, να ταξινομηθεί, όπως αναφέρθηκε παραπάνω και να βρεθεί η αιτιολογία του

- να γίνει στενή παρακολούθηση και υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του οργανισμού (παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών, χορήγηση οξυγόνου αν είναι απαραίτητο, παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού για τυχόν καρδιακές αρρυθμίες που μπορεί να αποτελούν συχνό αίτιο ή συνέπεια ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, συχνή νευρολογική και παθολογική εκτίμηση και παρακολούθηση για την σοβαρή πιθανότητα επιδείνωσης του ασθενούς άμεσσα)

- να γίνει διόρθωση των παραγόντων κινδύνου που συνδέονται αιτιολογικά με το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και να δοθεί κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (όπως ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, σάκχαρου, μείωση της χοληστερόλης, χορήγηση αντιπηκτικών και/ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων κλπ) ώστε να προλάβουμε νέα επεισόδια στο μέλλον (αυτό ονομάζεται δευτερογενής πρόληψη).

Η εκτίμηση του ασθενούς και η απόφαση για τη θεραπεία θα πρέπει να ληφθεί σε λιγότερο από 60 λεπτά από την άφιξή του στο νοσοκομείο.