Αυξημένο ουρικό οξύ χωρίς συμπτώματα και οξεία ουρική αθρίτιδα : τι πρέπει να γνωρίζουμε

Οι πουρίνες είναι αρωματικές,οργανικές ενώσεις που αποτελούν ένα από τα δύο είδη βάσεων (το άλλο ονομάζεται πυριμιδίνες) που αποτελούν βασικό δομικό στοιχείο του νουκλεικών οξέων δηλαδή του γενετικού μας υλικού (DNA). Η διάσπαση (καταβολισμός) των πουρινών, μέσω διαφόρων ενζύμων που υπάρχουν στο ήπαρ και στο έντερο, οδηγεί στην παραγωγή του ουρικού οξέος. Τα δύο τρίτα του ολικού ουρικού οξέος του ανθρώπινου σώματος παράγεται ενδογενώς μέσα στον ίδιο τον οργανισμό ενώ το υπόλοιπο ένα τρίτο προέρχεται από τις πουρίνες των τροφών. Ο άνθρωπος έχει μεγαλύτερα επίπεδα ουρικού οξέος από τα ζώα εν μέρει λόγω σχετικής ανεπάρκειας του ηπατικού ενζύμου "ουρικάση" αλλά και λόγω μικρότερης κλασματικής αππέκρισης. Το 70% του ουρικού οξέος που παράγεται ημερησίως απεκκρίνεται από τους νεφρούς με τα ούρα ενώ το υπόλοιπο αποβάλλεται από το έντερο. Ωστόσο, στην περίπτωση της νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται η αποβολή του από το έντερο για να αντιρροπιστεί η μειωμένη αποβολή του από τους νεφρούς. Τα επίπεδα στο αίμα του ουρικού οξέος είναι το αποτέλεσμα της παραγωγής του από τη διάσπαση των πουρινών και της αποβολής του από τους νεφρούς. Η ουρική αρθρίτιδα είναι μία διαταραχή που εκδηλώνεται με ένα φάσμα κλινικών και παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών που η βάση τους είναι η περίσσεια του φορτίου του ουρικού οξέος στον οργανισμό.

Ασυμπτωματική υπερουρικαιμία 

Ασυμπτωματική υπερουρικαιμία είναι ένας όρος που παραδοσιακά αναφέρεται στην κατάσταση εκείνη στην οποία έχουμε αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα αλλά στην οποία ούτε συμπτώματα ούτε σημεία νόσου  από εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου έχουν ποτέ παρατηρηθεί. Τα 2/3 ή περισσότεροι από τους ασθενείς με αυξημένο ουρικό οξύ στο αίμα παραμένουν ασυμπτωματικοί και δεν αναπτύσσουν ποτέ ουρική αρθρίτιδα ή χρόνια τοφώδη ουρική αρθροπάθεια ή υπερουραιμική νεφροπάθεια ή νεφρολιθίαση από ουρικό οξύ.

Ουρική αρθρίτιδα

Η ουρική αρθρίτιδα η οποία εκδηλώνεται εν μέρει:

- με υπερουρικαιμία (αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα), η οποία ορίζεται ως επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα μεγαλύτερα είτε από 6,8 ή ακόμη και μεγαλύτερα από 7,0 mg/dl (σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Αμερικάνικης Ρευματολογικής Εταιρείας)

και με 

-με εναπόθεση κρυστάλλων μονοϋδρικού ουρικού μονονατρίου σε διάφορες θέσεις στους ιστούς των

άρθρωσεων που είναι ο κύριος μεσολαβητής για την κλινική και παθολογονανατομική εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας. 

Τυπικά, η νόσος ξεκινά ως οξεία επεισοδιακή αρθρίτιδα. Μπορεί όμως να εκδηλωθεί και ως χρόνια αρθρίτιδα μίας ή περσσοτέρων αρθρώςεων.

Η ουρική αρθρίτιδα αποτελεί μία από τις πιο συχνές μεταβολικές παθήσεις της ενήλικης ζωής με συχνότητα περίπου στο 3.8% των ενηλίκων (~8,3 εκατομμύρια άνθρωποι) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και μικρότερη συχνότητα περίπου στο 4,7°/°° στον ελληνικό πληθυσμό. Η αύξηση της συχνότητάς της έχει αυξηθεί σε πολλές χώρες τις τελευταίες δεκαετίες (πχ στη Νέα Ζηλανδία και κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής) λόγω αυξημένης επίπτωσης διαφόρων άλλων παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της υπερουρικαιμίας όπως : η υπέρταση, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η χρόνια νεφρική νόσος. Συμβαίνει πιο συχνά στους άνδρες μέσης ηλικίας και τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Οι γυναίκες αποτελούν μόνο το 5-20 % των ασθενών που πάσχουν από ουρική αρθρίτιδα. Η εμφάνιση της συνδέεται στενά και με ισχυρά θετικό οικογενειακό ιστορικό.

Στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς με ουρική αρθρίτιδα θα πρέπει να λάβω υπόψη μου και να διερευνήσω αν υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν τη νοσηρότητα και που αυξάνουν την παραγωγή  ή ελαττώνουν την αποβολή του ουρικού οξέος  στα ούρα (και επομένως αυξάνουν τα επίπεδα του στο αίμα) όπως:

- συγκεγκριμένες διατροφικές τάσεις , όπως η παχυσαρκία, οι διατροφικές ατασθαλίες

- η αυξημένη λήψη αλκοόλ

- το μεταβολικό σύνδρομο και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

- η αρτηριακή υπέρταση

- η υπερλιπιδαιμία και άλλοι τροποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για πρόκληση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή στεφανιαία νόσο

- η λήψη φαρμάκων: όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπερουρικαιμίας, τα εύρεως συνταγογραφούμενα διουρητικά φάρμακα για υπέρταση και καρδιαγγειακές παθήσεις όπως η υδροχλωροθειαζίδη και τα διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη), η ασπιρίνη, διάφορα ογκολογικά φάρμακα και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για μεταμόσχευση οργάνων.

Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δωθεί στο γεγονός ότι τα προαναφερόμενα διουρητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης και σε παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος μπορεί να ανεβάζουν το ουρικό οξύ αλλά έχουν πολλά σημαντικά οφέλη για τον ασθενή οπότε αν είναι απαραίτητα για τη ρύθμιση του δεν τα διακόπτουμε. Επιπλέουν αν και οι μικρές δόσεις ασπιρίνης (ακετυλοασαλικυλικό οξύ) από τα 80 έως τα 325 mg την ημέρα μπορεί να αυξάνουν το ουρικό οξύ δεν συστήνεται η διακοπή τους λόγω του πολύ μεγάλου οφέλους που έχουν ιδιαίτερα για την καρδιά και τα αγγεία μας, αρκεί να δίνονται με τις σωστές ενδείξεις.

- μία χειρουργική επέμβαση

- σοβαρό τραύμα

- σοβαρές ιατρικές παθήσεις όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

- ιστορικό νεφρολιθίασης στο παρελθόν

- πιθανά γενετικά ή επίκτητα αίτια αυξημένης παραγωγής ουρικού οξέος στο αίμα πχ. γενετικά αίτια, ψωρίαση, αιματολογικά νοσήματα ( μυελουπερπλαστικά ή λεμφουπερπλαστικά νοσήματα όπως λέμφωμα, λευχαιμία)

- Δηλητηρίαση με μόλυβδο

Κλινικές εκδηλώσεις

Αρθρώσεις

Η ουρική αρθρίτιδα εκδηλώνεται ως:

Α. Ένα επεισόδιο οξείας αρθρίτιδας, δηλαδή φλεγμονής στην άρθρωση με οξύ πόνο, ερυθρότητα, οίδημα της άρθρωσης το οποίο αποτελεί την πιο πρώιμη εκδήλωση. Το πρώτο επεισόδειο ξεκινά τυπικά τη νύχτα. Συνήθως μία άρθρωση επηρεάζεται αρχικά αλλά ουρική αρθρίτιδα πολλών αρθρώσεων μπορεί να εμφανιστεί σε επόμενα επεισόδια.Το πρώτο επεισόδιο συνήθως υποχωρεί αυτόματα σε 3-10 ημέρες και οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικοί για διαστήματα ποικίλης χρονικής διάρκειας μέχρι την

επόμενη προσβολή.

Οι αρθρώσεις που συνήθως επηρεάζονται είναι:

- πιο συχνά, η μεταταρσοφαλλαγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού

- το γόνατο, η ποδοκνημική ( δηλ ο αστράγαλος) και οι αρθρώσεις του ταρσού των άκρων

ποδών.

- Σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε προχωρημένη νόσο μπορεί να προσβληθούν οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών.

Β. Χρόνια μόνο ή πολυαρθρίτιδα

Γ. Λιγότερο συχνά η χρόνια ουρική αρθρίτιδα θα εμφανιστεί μόνο ως χρόνια τοφώδης ουρική αρθροπάθεια, δηλαδή ως τοφώδεις εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου περιαρθρικά χωρίς κλινική εικόνα φλεγμονής της άρθρωσης όπως περιγράφηκε παραπάνω.

Λοιπά όργανα

Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν κίνδυνο εναπόθεσης των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου στους νεφρούς και εμφάνιση χρόνιας νεφροπάθειας ή και εμφάνισης λίθων από ουρικό οξύ στο ουροποιητικό σύστημα και συνεπώς κολικό νεφρού, αποφρακτική ουροπάθεια και ουρολοιμώξεις . 

Τέλος τα αυξημένα επίπεδα ουρικού οξέος έχουν ενοχοποιηθεί ότι αυξάνουν τα καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) αν και ρόλος τους ως ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο παραμένουν ασαφής ενώ έχουν επίσης συσχετισθεί με την αρτηριακή υπέρταση και το σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη.Τα παραπάνω δεν φαίνονται να συσχετίζονται με την εναπόθεση κρυστάλλων.

Χρειάζεται θεραπεία και ποιά είναι αυτή;

1)Μη φαρμακολογική θεραπεία

Τροποποίηση της διατροφής και του τρόπου ζωής

Συστήνεται να μειωθούν τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα και συνεπώς τα επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας κυρίως σε ασθενείς με αυξημένο ουρικό οξύ και ήδη ένα επεισόδιο ουρικής αρθρίτιδας. Κυρίως όμως συστήνονται σε ασθενείς με συμπτωματική υπερουρικαιμία για μια ιδανική κατάσταση υγείας στον οργανισμό, πρόληψη και ιδανική αντιμετώπιση συνοσηροτήτων όπως η στεφανιαία νόσος, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία 

Από τυχαιοποιημένες, προοπτικές, τυφλές μελέτες κλινικής παρέμβασης δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ότι συγκεκριμένες ποσότητες συγκεκριμένων τροφών αλλάζουν τελικά τα επίπεδα ουρικού οξέος στο αίμα ή τα αποτελέσματα της ουρικής αρθρίτιδας. Αποδείξεις υπάρχουν για τις συνέπειες της έκθεσης στο αλκοόλ και στις τροφές πλούσιες σε πουρίνες.

Συστήνεται λοιπόν σε ασθενείς με οξεία ουρική αρθρίτιδα 

1. Η απαγόρευση οποιασδήποτε χρήσης αλκοόλ

- κατά τη διάρκεια του οξέος επεισοδίου ή συχνών επεισοδίων ουρικής αρθρίτιδας ή 

-σε περίπτωση ουρικής αρθρίτιδας ή αρθροπάθειας πτωχά ελεγχόμενης με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Σε όλους τους λοιπούς ασθενείς με ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας συστήνεται έως 2 μεζούρες αλκοόλ ημερησίως για τους άνδρες και 1 για τις γυναίκες.

2. Η αποφυγή οργανικού κρέατος πλούσιου σε πουρίνες ( πχ γλυκάδια, συκώτι, νεφρά)

3. Η αποφυγή θαλασσινών

4. Η αποφυγή αναψυκτικών- ενεργειακών ποτών που περίεχουν ως γλυκαντικά υψηλά σε

φρουκτόζη σιρόπια καλαμποκιού.

5. Η αυξημένη κατανάλωση λαχανικών και γαλακτοκομικών χαμηλών σε λιπαρά ή χωρίς

λιπαρά.

6. Αυξημένη λήψη υγρών

Περαιτέρω συστάσεις, επιβεβαιωμένες από μελέτες, για αποφυγή συγκεκριμένων λαχανικών και οσπρίων δεν υπάρχουν. Τα διαιτητικά μέτρα από μόνα τους όμως δεν επαρκούν για να μειώσουν επαρκώς τα επίπεδα ουρικού οξέος (ειδικά σε ασθενείς με επιμένοντα επίπεδα ουρικού οξέος μεγαλύτερα από 7,0 mg/dl) ούτε και τα νέα επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.

2) Φαρμακολογική θεραπεία

-Για την ασυμπτωματική υπερουρικαιμία

Ο κίνδυνος ανάπτυξης ουρικής αρθρίτιδας είναι τόσο μεγαλύτερος όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα του ουρικού οξέος. Παρόλα αυτά η μεγάλη πλειοψηφία αςθενών με υπερουρικαιμία δεν βρίσκεται σε κλινικό κίνδυνο, δηλαδή δεν θα παρουσιάσει ποτέ κλινική νόσο όπως ουρική αρθρίτιδα ή νεφροπάθεια και γι αυτό η προφυλακτική θεραπεία δεν ενδείκνυται. Επιπλέον, ούτε δομική βλάβη του νεφρού ούτε τόφοι αναγνωρίζονται πριν την πρώτη οξεία προσβολή. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας δε μπορεί να αποδοθεί στην ασυμπτωματική υπερουρικαιμία και έχει φανεί ότι η θεραπεία της δεν αλλάζει την εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με νεφρική νόσο. Τέλος αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης λίθων σε όσους έχουν μόνο ασυμπτωματική υπερουρικαιμία δεν έχει αποδείχθεί.

Έως σήμερα η συσχέτιση της υπερουρικαιμίας με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (απόφραξη των αγγείων της καρδιάς- στεφανιαία νόσο ή των αγγείων του εγκεφάλου-αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) είχε οδηγήσει στη χρήση φαρμάκων που μειώνουν το ουρικό οξύ στο αίμα σε ασθενείς που είχαν ασυμπτωματική υπερουρικαιμία. Μετά από πολλές μελέτες και μεταναλύσεις μελετών δεν αποδείχθηκε ότι η προφυλακτική θεραπεία για την υπερουρικαιμία χωρίς κλινική νόσο μειώνει τα μελλοντικά εμφράγματα και εγκεφαλικά επεισόδια οπότε δεν συστήνεται η θεραπεία της υπερουρικαιμίας.

Συνοπτικά, η θεραπεία με ειδικά φάρμακα που μειώνουν το ουρικό οξύ στο αίμα σε άτομα με ασυμπτωματική υπερουρικαιμία δεν μπορεί να δικαιολογηθεί λόγω του μεγαλύτερου κινδύνου από την τοξικότητα των φαρμάκων αυτών και το κόστος σε σχέση με τα οφέλη τους. Προληπτικός έλεγχος ουρικού οξέος στο αίμα δε συστήνεται στην περίπτωση αυτή επίσης. Αν παρόλαυτα βρεθεί αυξημένο ουρικό οξύ στο αίμα χρείαζεται να αναζητηθεί η αιτία του και να διορθωθεί αν βρεθεί ενώ συνυπάρχοντα προβλήματα όπως αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, υπερχοληστεριναιμία θα πρέπει να αντιμετωπισθούν.

- Για την οξεία ουρική αρθρίτιδα

Φαρμακολογική θεραπεία

Η εμφάνιση οξείας ουρικής αρθρίτιδας σχετίζεται με μείωση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας της ζωής του ασθενούς και μπορεί να είναι εξουθενωτική για τον ασθενή ειδικά αν κάνει συχνά επεισόδια και σχετίζεται με χαμηλή παραγωγικότητα στην εργασία.

Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα θα πρέπει η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής να γίνει εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Πρώτης επιλογής φάρμακα για την ανακούφιση της φλεγμονής και των συμπτωμάτων από αυτή, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις όπως νεφρική ανεπάρκεια ή γαστρικό έλκος, αποτελούν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όπως η ινδομεθακίνη ή ναπροξένη. Η χορήγηση τους συστήνεται μέχρι το οξύ επεισόδιο να υποχωρήσει πλήρως.

Η κολχικίνη από το στόμα μπορεί επίσης να αποτελεί πρώτης επιλογής φάρμακο αλλά μόνο σε περίπτωση που δεν έχουν περνάει περισσότερες από 36 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου ενώ απαιτείται τροποποίηση της δόσης σε περίπτωση μέτριας και σοβαρής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Άλλη επιλογή είναι τα κορτικοστεροειδή από το στόμα.

Η επιλογή από τον θεράποντα ιατρό της φαρμακευτικής αγωγής είτε ως μονοθεραπεία είτε ως συνδυασμό φαρμάκων γίνεται με βάση την σοβαρότητα του επεισοδίου, τον αριθμό και το είδος των αρθρώσεων που πάσχουν, την ανταπόκριση του ασθενούς σε προηγούμενο επεισόδιο , την προτίμηση του ασθενούς και συνυπάρχουσες παθήσεις καθώς και εντενδείξεις.

Η μείωση του ουρικού οξέος στο αίμα επίσης αποτελεί έναν ακρογωνιαίο λίθο για τη θεραπεία της οξείας ουρικής αρθρίτιδας και της πρόληψης των υποτροπών της. Από την έναρξη του επεισοδίου ξεκινά και αγωγή με φάρμακα που μειώνουν το ουρικό οξύ στο αίμα όπως:

-φάρμακα που ελαττώνουν την παραγωγή του ουρικού οξέος δηλαδή οι αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης πχ η αλλοπουρινόλη ή η φεβουξοστάτη. Αν ο ασθενής τα ελάμβανε πριν από τη έναρξη του επεισοδίου δεν τα διακόπτει κατά την εμφάνιση του. Ο στόχος είναι μείωση του ουρικού οξέος στο αίμα σε επίπεδα μικρότερα του 6 mg/dl έως και μικρότερα του 5 mg/dl σε σοβαρότερες περιπτώσεις.

- φάρμακα που αυξάνουν την αποβολή του ουρικού οξέος στα ούρα όπως η προβενεσίδη, εκτός αν υπάρχει ιστορικό νεφρολιθίασης ή αυξημένο ουρικό οξύ στα ούρα 24 ώρου.