Μαστογραφία:  Τελικά σώζει ή όχι ζωές;

Παγκοσμίως, ο καρκίνος του μαστού είναι τώρα ο πιο συχνός καρκίνος που διαγιγνώσκεται στις γυναίκες και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από καρκίνο μεταξύ του γυναικείου πληθυσμού, με περίπου 1,3 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις και περίπου 458.000 θανάτους κατά το 2008. Ο κίνδυνος του καρκίνου του μαστού αυξάνει με την ηλικία και με την παρουσία και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η παρουσία των μεταλλάξεων του γονιδίου BRCA1 KAI BRCA2, συγγενή α' ή β΄ ή γ΄ βαθμού με καρκίνο μαστού (με διαφορετικό σχετικό κίνδυνο για καθένα από αυτoύς), η πρώιμη έναρξη της περιόδου (προ των 12 ετών) και η αργή εμμηνόπαυση (μετά τα 55 έτη), το κάπνισμα, η λήψη συνδυασμένων αντισυλληπτικών (για περισσότερο από 10 έτη) κλπ. Ο ιδανικός προληπτικός έλεγχος του καρκίνου του μαστού είναι εκείνος που θα ανιχνεύσει τον όγκο πριν αυτός είναι αρκετά μεγάλος ώστε να είναι ψηλαφητός και αυτό σε σημαντικό ποσοστό επιτυγχάνει ο προληπτικός έλεγχος με τη μαστογραφία.

Ο προληπτικός έλεγχος των γυναικών με μαστογραφία κάθε χρόνο από την ηλικία των 40 ετών (όπως υποδεικνύουν οι περισσότερες ιατρικές εταιρείες διαφόρων ειδικοτήτων: χειρουργών, γυναικολόγων, ογκολόγων) έχει θεσπιστεί εδώ και χρόνια, όπως και το τεστ Παπανικολάου αντίστοιχα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, προκειμένου να ελαττωθούν οι θάνατοι από τον καρκίνο του μαστού. 

Στόχος αυτής της πρόληψης είναι: 

1. να διαγνώσει νωρίτερα έναν καρκίνο που είναι προορισμένος να προκαλέσει το θάνατο 
2. η θεραπεία αυτού του πρώιμα διαγνωσμένου καρκίνου να έχει πλεονέκτημα (σε ποιότητα ζωής και σε επιβίωση) έναντι της θεραπείας του κλινικά ανιχνεύσιμου (και άρα πιο προχωρημένου) καρκίνου. 

     Γνωρίζετε ότι η μαστογραφία μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμες βλάβες του μαστού που δεν είναι ψηλαφητές στην κλινική εξέταση ( οι οποίες είναι κατά μέσο όρο μικρότερες από τις βλάβες που ψηλαφώνται) και γενικά έχουν καλύτερη πρόγνωση;

Συχνά βέβαια οδηγεί και σε υπέρ-διάγνωση δηλαδή οι καρκίνοι που ανιχνεύονται μέσω του προληπτικού ελέγχου πιθανόν να μην γίνουν εμφανείς κλινικά κατά τη διάρκεια της ζωής μίας γυναίκας και άρα δεν θα επηρεάσουν την ζωή της και την επιβίωσή της. Πριν η μαστογραφία τεθεί ως προληπτικό εργαλείο για τον καρκίνο του μαστού εξετάσθηκε η αξία της σε τυχαιοποιημένες μελέτες κατά τις δεκαετίες 1960 έως 1980. Η ανάλυση αυτών των μελετών έδειξε ότι η προληπτική μαστογραφία πρόσφερε μία σχετική μείωση στους θανάτους από καρκίνο του μαστού κατά 15% έως 25% σε γυναίκες ηλικίας 50 έως 69 ετών. 

 Στις 11 Φεβρουαρίου 2014 δημοσιεύτηκε σε ιατρικό επιστημονικό περιοδικό (British Medical Journal ) μία εθνική καναδική μελέτη (Canadian National Breast Screening Study) που ξεκίνησε το 1980 και που είχε στόχο να μελετήσει αν υπήρχε διαφορά 

1. στη επίπτωση του καρκίνου του μαστού (δηλαδή στην εμφάνιση νέων καρκίνων) και 
2. στην θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού γυναικών ηλικίας 40 έως 59 ετών που υποβάλλονταν ή όχι σε προληπτική μαστογραφία και παρακολουθήθηκαν συνολικά επί 25 έτη. 

Οι γυναίκες, 89.835 συνολικά σε αριθμό, που συμμετείχαν στη μελέτη χωρίστηκαν σε 2 ομάδες: στη μία οι γυναίκες υποβάλλονταν προληπτικά σε μαστογραφία κάθε χρόνο για 5 έτη ενώ στην άλλη ομάδα δεν υποβλήθηκαν σε μαστογραφία. Ο στόχος ήταν να βρεθεί αν υπήρχε: ­στις γυναίκες ηλικίας 40­-49 ετών πλεονέκτημα στον προληπτικό έλεγχο με μαστογραφία σε σχέση με τη συνήθη φροντίδα των γυναικών στην κοινότητα που ζούσαν, καθώς και αν υπήρχε ­σε γυναίκες ηλικίας 50­-59 ετών πλεονέκτημα με την προσθήκη της μαστογραφίας στην ψηλάφηση του μαστού. Δεν θεωρήθηκε ηθικό να αφήσουν της γυναίκες αυτής της ηλικίας χωρίς κανένα έλεγχο (δηλαδή χωρίς μαστογραφία ή χωρίς ψηλάφηση, άρα σύγκριναν το συνδυασμό αυτό με την απλή ψηλάφηση). Να αναφερθεί εδώ ότι παλαιότερες μελέτες έδειχναν όφελος στο συνδυασμό ψηλάφησης του μαστού και μαστογραφίας μόνο στις ηλικίες 50­-64 ετών και όχι στις ηλικίες 40­-49 ετών.

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν τα εξής: ­Δεν βρέθηκε μείωση συνολικά στους θανάτους από καρκίνο του μαστού , που διαγνώσθηκε στην πενταετία του προληπτικού ελέγχου, μεταξύ των γυναικών που έκαναν ανά 1 έτος για 5 συνεχή έτη μαστογραφία σε σχέση με τις γυναίκες που δεν υποβάλλονταν σε μαστογραφία, είτε στις ηλικίες 40-­49 ετών είτε στις ηλικίες 50­-59 ετών. Η συνολική 25ετής επιβίωση για γυναίκες με ψηλαφητό καρκίνο του μαστού ήταν η ίδια είτε η γυναίκα υποβαλλόταν σε μαστογραφία είτε όχι. ­ Βρέθηκε σημαντική διαφορά στην επιβίωση (δηλαδή ζούσαν περισσότερο μετά την διάγνωση του καρκίνου του μαστού) οι γυναίκες που διεγνώσθησαν με καρκίνο του μαστού μέσω της προληπτικής μαστογραφίας σε σχέση με τις γυναίκες στις οποίες ο καρκίνος διαγνώσθηκε με την ψηλάφηση). 

Η 25ετής επιβίωση για τις γυναίκες, στις οποίες ο καρκίνος τη στιγμή της διάγνωσης ήταν μικρότερος από 2 εκατοστά, ήταν σημαντικά μεγαλύτερη 77,1% σε σχέση με αυτή των γυναικών που ο όγκος ήταν μεγαλύτερος από 2 εκατοστά, 54,7% αντίστοιχα. ­Το μέγεθος των καρκίνων που διεγνώσθησαν με την προληπτική μαστογραφία ήταν μικρότερο και στατιστικά σημαντικό (διάμετρος κατά μέσο όρο=1,4 εκατοστά) σε σχέση με τους καρκίνους που διεγνώσθησαν με τη φυσική εξέταση, οι οποίοι ήταν μεγαλύτεροι σε μέγεθος ( διάμετρος κατά μέσο όρο=2,1 εκατοστά). Οι τελευταίοι, ψηλαφητοί καρκίνοι είχαν και στατι­στικά σημαντικά πιο συχνά και θετικούς λεμφαδένες, δηλαδή βρίσκονταν σε πιο προχωρημένο στάδιο. ­Επίσης, σε ποσοστό 22% έγινε υπέρ-διάγνωση, δηλαδή ανιχνεύθηκαν διηθητικοί καρκίνοι που αν έμεναν αδιάγνωστοι δεν θα επηρέαζαν το προσδόκιμο επιβίωσης της ασθενούς (κάτι που συμβαίνει συνήθως με τη διάγνωση του καρκίνου στις μεγαλύτερες ηλικίες). 

Να κάνουμε τελικά ή όχι συχνά προληπτική μαστογραφία; 

   Καταρχήν τα παραπάνω αποτελέσματα αφορούν ένα συγκεκριμένο γεωγραφικό γυναικείο πληθυσμό, τον Καναδικό και δεν θα πρέπει ίσως να γενικευτούν σε όλους τους γυναικείους πληθυσμούς παγκοσμίως οι οποίοι μπορεί να έχουν διαφορετικά γενετικά χαρακτηριστικά και διαφορετικές πρακτικές ιατρικής φροντίδας (δηλαδή αν η προληπτική μαστογραφία παρέχεται δωρεάν από το δημόσιο σύστημα υγείας ή όχι μιας χώρας, όπως η εκπαίδευση ή όχι των γυναικών για αυτοεξέταση κλπ). 

Αφορούν επίσης συμπεράσματα από μία κλινική μελέτη, της οποίας ο σχεδιασμός περιέχει διαστρεβλώσεις (bias) που αλλοιώνουν το αποτέλεσμα κάτι που συμβαίνει στις περισσότερες μελέτες (πχ. αφορούν συνήθως τον αριθμό των ασθενών αν είναι επαρκής, τον χρόνο παρακολούθησης, τον σωστό η όχι στατιστικό σχεδιασμό της μελέτης κλπ) και πρέπει να αναλυθεί από ειδικούς και στα επιμέρους στοιχεία της για πιο ασφαλή συμπεράσματα. 

Ειδικά σε χώρες που φαίνεται πιο συχνά η διάγνωση του καρκίνου του μαστού να γίνεται όταν ο όγκος είναι ήδη μεγάλος και υψηλότερο ποσοστό λεμφαδένων να είναι θετικό η πρώιμη διάγνωση με την προληπτική μαστογραφία θα είχε μεγαλύτερο όφελος. Το σίγουρο είναι ότι η κατάλληλη ενημέρωση και εκπαίδευση, η πρώιμη διάγνωση και η εξαιρετική κλινική φροντίδα θα πρέπει να παρέχεται στις γυναίκες όλου του κόσμου ώστε ο καρ­κίνος του μαστού να διαγιγνώσκεται όταν είναι ακόμη ίσος ή μικρότερος των 2 εκατοστών σε διάμετρο. 

Στο ερώτημα η απάντηση δεν είναι εύκολη, γι αυτό και γίνονται συνέχεια μελέτες, συζητήσεις και αναλύσεις για την εκτίμηση μεταξύ της ωφέλειας και του κινδύνου (benefit­ risk ratio) του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου. Ο τρόπος που μεταφέρονται αυτές οι μελέτες στο κοινό και πως ερμηνεύονται και από ποιόν είναι ένα θέμα που θέλει μεγάλη προσοχή, περίσκεψη και λεπτούς χειρισμούς ώστε να μην υπεραπλουστεύονται, να μην καταργούν την εμπιστοσύνη σε ιατρικές πρακτικές και δημιουργούν πανικό ή φόβο.